Les rapports du tronc saphène externe avec l'aponévrose musculaire jambière (fascia cruris) se caractérisent par leur grande variabilité et leur étroitesse.

Dans 60 % des cas, le tronc saphène externe chemine sous l'aponévrose au tiers inférieur de la jambe. Il perfore ensuite l'aponévrose au tiers moyen de la jambe (15 à 25 centimètres au-dessus de la malléole externe). Le tronc poursuit alors son ascension sous l'aponévrose jusqu'à la jonction saphénopoplitée (Figure 82).

Dans 30 % des cas, la perforation transaponévrotique a lieu au tiers supérieur de la jambe
(Figure 83).



Enfin, le tronc saphène externe peut demeurer sus-aponévrotique jusqu'au creux poplité (4 % des cas) (Figure 84) ou encore perforer l'aponévrose jambière dès le tiers inférieur de la jambe (6% des cas) (Figure 85).



Si l'intérêt des liens étroits qui unissent l'aponévrose et le tronc saphène externe est bien sûr d'ordre anatomique, il est aussi d'ordre fonctionnel.

Chez le sujet sédentaire, à station debout prolongée, il s'installe une tension musculaire excessive des muscles jumeaux et une limitation de l'amplitude musculaire que connaissent bien les kinésithérapeutes. Il s'ensuit une réduction de la flexion dorsale du pied associée à une rétraction de l'aponévrose jambière en continuité avec le tendon d'Achille. Limitation de la contraction musculaire et rétraction tendineuse peuvent conduire à une mise en tension de la saphène externe ou à une gêne à sa vidange selon le niveau de perforation transaponévrotique du tronc.

Afin de mieux cerner les relations fonctionnelles entre l'aponévrose jambière, les muscles du mollet et le réseau veineux jambier, nous exposerons quelques éléments de physiologie musculaire.

Le haubanage musculaire avec tension musculaire et contraction constante est indispensable à une station debout immobile. En position debout, le point d'ancrage fixe est représenté par l'appui talonnier au sol. En raisonnant du bas vers le haut, le maintien de ce point d'ancrage implique qu'une tension constante soit exercée par les muscles du mollet et les muscles ischiojambiers de la face postérieure de la cuisse. Il va de soi que les conséquences sur la physiologie veineuse sont alors totalement différentes de celles observées lors de la marche.

En station debout prolongée ou en cas de piétinement, l'action musculaire se révèle inefficace sur la vidange veineuse. Lors de la marche, la pression veineuse ne décroît au pied qu'après le septième pas. L'ensemble de ces mécanismes s'accompagne d'une hypertonie du mollet avec rétractions musculaire et aponévrotique. Chez l'obèse, la tendance à chuter vers l'avant entraîne une contraction compensatrice des muscles jumeaux et aggrave la situation. Il en est de même chez les patients présentant des troubles de la statique plantaire (pieds creux, port de talons hauts).

La première conséquence consiste en une ascension de l'aponévrose qui se trouve en quelque sorte "tractée" par la contraction des muscles jumeaux et ischiojambiers qui s'oppose à la chute en avant. Cette situation est quotidiennement observée par les phlébologues quand ils repèrent à l'échographie et au Doppler le passage transaponévrotique de la crosse saphène externe sur un patient debout. En décubitus ventral, le chirurgien la retrouvera un peu plus bas : le relâchement musculaire permet à la crosse de reprendre sa position anatomique.

Deuxième conséquence : le muscle se tétanise, présente une fibrose. Sa contraction devient moins ample et moins efficace.

Ainsi, l'action des muscles jumeaux sur les veines jumelles intramusculaires sera objectivée par le calibre de ces veines, mais surtout par la fraction d'éjection systolique qui apprécie la capacité du muscle à expulser le sang veineux.

L'efficacité de la pompe musculaire veineuse du mollet dépend tout à la fois de la qualité des fibres musculaires, de leur développement par l'activité sportive, de leur capacité d'étirement et d'élongation, et enfin, de l'amplitude de leur contraction qui peut être réduite par une "tétanisation". Dans ce cas, la contraction musculaire de ce mollet d'apparence hypertonique se révèlera peu active sur la vidange veineuse.

La situation que nous venons de décrire illustre une fois encore qu'à la notion indispensable de rapports anatomiques doit s'adjoindre le concept d'anatomie fonctionnelle.

 

Blanchemaison Ph., Louis G. Relations entre veines, muscles et aponévroses musculaires des membres inférieurs. Phlébologie 1996 (à paraître).